The cause of death of a historical figure with the magnitude of Alexander the Great has at times engaged great interest in scholars from different fields. The many opinions are derived so far from historical evidence as well as interpretation of myth-like clues. Our research focused on examination of the signs and symptoms mentioned and interpreted both by ancient (mainly Arrian and Plutarchus) as well as later scholars. The symptom onset was acute abdominal pain after a lavish meal and wine drinking followed by fever and day-by-day progressive, fatal deterioration over 14 days. Research through medical interpretation and the principles of evidence based medicine led us to conclude, that the world's greatest military leader died from a severe intra-abdominal infection, due to acute pancreatitis progressing to necrotizing pancreatitis and obstruction of the bile duct with possible cholangiitis secondary to an inflamed head of the pancreas and severe sepsis. Through differential diagnosis, other possible and proposed causes; such as malaria, pneumonia or pulmonary abscess, typhoid fever, poisoning, withering after Hephaestion's death, West Nile fever and Guillain- Barré syndrome, were excluded. However, undisputable findings still remain to be uncovered, once and if Alexander's tomb and mummified body are found and undergo forensic examination and autopsy.

Background: The laparoscopic cholecystectomy is the most common procedure for the management of gall stone diseases; the prediction of its difficulty is one of the essential subjects to decrease the complications of this standard procedure. Objective: The study aims to build up a scoring system based on intraoperative parameters to predict the difficulty of laparoscopic cholecystectomy. Methods: A prospective study with 107 patients operated on during 14 months, from 1st October 2015 to 30th of November 2016, in the first surgical unit in our hospital, with elective laparoscopic cholecystectomy, with using a score system consist from 10 point as maximum and 0 point as minimum, by using 8 intraoperative parameters. Results: The score of 4 and less have a prediction rate of about 85%, while the score of 5 and more have a prediction rate of 95%. The parameters as BMI more than 30 kg/m2, previous upper abdominal surgery, gallbladder adhesion, inability to grasp the gallbladder, peri-cholic collection outside gallbladder and time taken to dissect the Calot’s triangle more the 30 min, are found to be significant to predict the difficulty of laparoscopic cholecystectomy.Conclusion: The scoring system based on intraoperative parameters is reliable to predict the difficulty of laparoscopiccholecystectomy

Background: A published report of surgical site infection (SSI) incidence and risk factors following laparotomy in a South African(SA) setting is lacking. This information would have important implications for SSI clinical prediction rules in SA patientsundergoing this common surgical procedure. This study sought to determine the incidence and associated risk factors for SSIfollowing laparotomy in a SA setting.Methods: This was a retrospective chart review study of 439 patients who underwent laparotomy at a SA quaternary hospitalover a 5-year period. Demographic information, comorbidities, medication use, and surgery-related variables were collected foreach patient. The Centers for Disease Control definition of SSI was used in this study. The incidence of SSI was determined usingconventional epidemiological methods. Logistic regression was used to identify risk factors for SSI.Results: The incidence of SSI was 16.6% (CI: 13.4-20.4%). Risk factors for SSI included infectious indication for surgery (OddsRatio, OR: 3.32, CI: 1.16-9.47; p=0.003), preoperative non-steroidal anti-inflammatory use (OR: 2.82, CI: 1.33-5.95; p=0.007),preoperative hypoalbuminemia (OR: 2.47, CI: 1.12-5.42; p=0.025), Bogota bag use (OR: 2.23, CI: 1.05-4.74; p=0.036), andperioperative blood transfusion (OR: 2.51, CI: 1.33-4.75; p=0.004).Conclusion: The incidence of SSI in SA patients undergoing laparotomy is higher than that reported for mixed surgicalpopulations. Several risk factors for SSI were identified. The prognostic relevance of these risk factors, and the reduction in SSIrisk when these factors are addressed requires further investigation.

Background: preoperative chemotherapy can reduce the size of the tumor, thus allows some patients with advanced tumor theopportunity of conserving breast surgery. The aim of the study was to evaluate the efficacy of neoadjuvant chemotherapy (NC)on the possibility of breast-conserving surgery (BCS) in patients for whom mastectomy (MT) was the only accepted surgicaloption.Methods: between 2016 and 2019 thirty patients who had stage III breast cancer received neoadjuvant chemotherapycomprised of doxorubicin and cyclophosphamide, followed by surgery.Results: Among the 30 patients included, 27(90%) presented with an invasive ductal carcinoma. The mean tumor size beforeNCwas 37 mm (range, 20-75 mm) and 29 mm (range, 12.5-75 mm) after NC. Ten patients (33.3%) underwent BCS and 20patients (66.7%) underwent MT. The mean follow-up survival time for all patients was 32±1.2 months range (29.8-34.8) monthswith (95% CI; 29.8-34.8).One case (3.3%) of BCS had locoregional recurrence and three cases (10%) had distantmetastasis.Patients with IDC had significant higher DFS (33.5 ±1.04) months than patients with combined IDC+ILC (20±6) monthsand ILC (18) months.Patients with negative safety margin had significant higher DFS (33±1) months than patients with positivesafety margin (19.5±6.7) months. Patients with MT had better numerical (not significant) DFS (32.25±1.5) months than patientswith BCS (31.6±2.3) months.Conclusion: NC was effective in reducing the size of the tumor and should be applied in patients with advanced breast cancer. Itimproved local control and increased the chance of BCS without affecting overall survival.

Background: Spontaneously ruptured hepatoma is increasingly reported in Asia. However, data from Malaysia is lacking. Theyoften present with abdominal pain, discomfort or distension. When there is hemoperitoneum with hypotension, it is potentiallylife threatening. The mortality rate has improved with the advances in treatment options such as transarterial embolization,perihepatic packing or liver resection.Case summary: We report 4 cases of spontaneously ruptured HCC which presented with hypotension with massivehemoperitoneum. Two patients had damage control perihepatic packing followed by transarterial embolization and achievedfavourable outcome. One patient had transarterial embolization alone. Selective hepatic artery angiogram with embolizationwere performed with gel foam in all 3 patients and they survived more than 1 year on follow up. Another patient hadperihepatic packing done alone but succumbed later due to nosocomial infection.Conclusion: Transarterial embolization is effective in haemorrhage control for spontaneously ruptured hepatoma withfavourable early post-procedural outcome. Damage control perihepatic packing with subsequent embolization is effective inphysiologically compromised patient due to rupture HCC. Further large-scale local study is recommended to propose a localtreatment algorithm

Η οξεία ισχαιμία ιστών ή οργάνων συνοδεύεται από σειρά μεταβολικών, ενεργειακών, βιοχημικών, φλεγμονωδών καιηλεκτρολυτικών διαταραχών, οι οποίες και καθορίζουν την κλινική έκβαση. Ο βαθμός της ιστικής και κυτταρικής βλάβης και ηένταση της κλινικής εικόνας εξαρτάται από το είδος του ιστού που υφίσταται την οξεία ισχαιμία καθώς και από τον βαθμό(πλήρης ή μερική) και την διάρκειά της. Η επαναιμάτωση, είναι ο ουσιαστικός παράγοντας αποτροπής μη αναστρέψιμηςκυτταρικής και ιστικής βλάβης. Από την κλινική παρατήρηση και εμπειρία και από τα αποτελέσματα αναδρομικών καιπροοπτικών μελετών, φάνηκε ότι αυτή καθ’ εαυτή η επαναιμάτωση μπορεί να οδηγήσει σε επίταση της έντασης και τηςέκτασης των κυτταρικών και των ιστικών βλαβών φθάνοντας μέχρι και τον κυτταρικό θάνατο. Το σύνολο των μεταβολικών,ενεργειακών, βιοχημικών, φλεγμονωδών, ηλεκτρολυτικών, κυτταρικών και ιστικών διαταραχών που προκαλούνται μετά τηνεπιτυχή επαναιμάτωση βιώσιμων ισχαιμικών ιστών ορίζεται ως Σύνδρομο Ισχαιμίας – Επαναιμάτωσης.Κυρίαρχο στοιχείο του συνδρόμου είναι η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση, η οποία αναλόγως της έντασής της μπορεί ναοδηγήσει σε εκτεταμένη μικροαγγειακή δυσλειτουργία και επέκταση των αλλοιώσεων και καταστροφικών βλαβών σεαπομακρυσμένα μη ισχαιμούντα όργανα όπως πνεύμονες, νεφροί, ήπαρ, καρδιά και στην πρόκληση συνδρόμουδυσλειτουργίας πολλών οργάνων που συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα (30-40%). Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στηνπαθογένεση του συνδρόμου ισχαιμίας – επαναιμάτωσης είναι πολυπαραγοντικοί, πολύπλοκοι, με υψηλή εξειδίκευση καιευαισθησία που η έναρξή τους προκαλείται από την ισχαιμία, η εξέλιξή τους από την επαναιμάτωση και το τελικό αποτέλεσμααπό τον βαθμό βλάβης όλων των βιομορίων των κυττάρων και ιστών. Εάν η βλάβη είναι αρκετά σοβαρή, επέρχεται οκυτταρικός θάνατος.Το ενεργειακό φορτίο των κυττάρων προέρχεται από δύο πηγές ενέργειας, την πηγή των αδενυλικών (ATP + ADP + AMP) καιτην πηγή της κρεατίνης (PC + Cr). Το ATP που είναι το άμεσα χρησιμοποιούμενο υλικό από τα κύτταρα για την παραγωγήενέργειας προς εκτέλεση οποιασδήποτε δραστηριότητας, παράγεται στις μιτοχονδριακές μεμβράνες με τη βοήθεια οξειδωτικήςφωσφορυλιώσεως και παρουσία οξυγόνου. Σε οξεία ισχαιμία παρατηρείται πτώση του ATP και διάσπαση των υποπροϊόντωντου μέχρι το επίπεδο της αδενοσίνης που μπορεί και διαχέεται στον εξωκυττάριο χώρο, στερώντας έτσι το ενδοκυττάριοπεριβάλλον από το κατάλληλο υπόστρωμα παραγωγής ενέργειας. Παραπέρα διάσπαση της αδενοσίνης οδηγεί σε υποξανθίνη,η οποία στη φάση της επαναιμάτωσης οδηγεί στην παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου.Τα ενδοθηλιακά κύτταρα συνεισφέρουν σημαντικά στη ρύθμιση, της ροής του αίματος, της ενεργοποίησης τωνουδετεροφίλων, των αιμοπεταλίων και του συμπληρώματος και στη διαμόρφωση της φλεγμονώδους αντίδρασης πουσχετίζεται με το σύνδρομο ισχαιμία - επαναιμάτωση, συμπεριλαμβανομένης και της αγγειακής νεογένεσης. Κατά την διάρκειαοξείας ισχαιμίας – επαναιμάτωσης τα ενδοθηλιακά κύτταρα υφίστανται πολλές αλλαγές, όπως αποπόλωση και αυξανόμενηρευστότητα των μεμβρανών, διαταραχές στη κατανομή των ιόντων, κυτταρικό οίδημα, κυτοσκελετική αποδιοργάνωση καισυγκέντρωση και ενεργοποίηση των φλεγμονωδών κυττάρων.Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου φαίνεται ότι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε πολλές από τις επιβλαβείς δράσεις τουσυνδρόμου. Οι ρόλος τους φαίνεται να ποικίλλει ανάλογα με τον ιστό, τη διαθεσιμότητα των αντιδραστηρίων και τη διάρκειακαι έκταση του Συνδρόμου Ισχαιμίας - Επαναιμάτωσης. Το εκτεταμένο οξειδωτικό στρες κινητοποιεί και την θανατηφόραδιαδικασία της απόπτωσης στα ενδοθηλιακά κύτταρα.Χαρακτηριστικό της φλεγμονώδους αντίδρασης της ισχαιμίας – επαναιμάτωσης είναι:- η μετακίνηση των λευκοκυττάρων στους ιστούς, όπου τα ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα απελευθερώνουν τοξικές δραστικέςμορφές οξυγόνου (ΔΜΟ), πρωτεάσες και ελαστάσες, που οδηγούν σε αύξηση της μικροαγγειακής διαπερατότητας, οίδημα,θρόμβωση και θάνατο των κυττάρων. Επιπλέον τα λευκά αιμοσφαίρια διαδραματίζουν πρωταρχικό ρόλο στη συγκέντρωση τωναιμοπεταλίων στα μετα-τριχοειδή φλεβίδια.- η συσσώρευση πολυμορφοπυρήνων σε ιστούς που έχουν υποβληθεί σε επαναιμάτωση, μέσω της ενεργοποίησης,προσκόλλησης και μετανάστευσής τους.- η εμπλοκή των Τ και Β λεμφοκυττάρων μέσω της οποίας τα Th1 εκκρίνουν προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, (IL-2, IL-12, IFNγ καιTNFa), ενώ τα Th2 πρωτίστως εκκρίνουν αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-4, IL-5, IL-10 και IL-13), ενώ τα Β λεμφοκύτταρα είναιομοιόμορφα βλαπτικά, με μηχανισμό που περιλαμβάνει IgM που προέρχεται από τα λεμφοκύτταρα Β και ενεργοποίηση τουσυστήματος συμπληρώματος.- Ο ιδιαίτερος ρόλος των αιμοπεταλίων και ιδιαίτερα η αλληλεπίδρασή τους με τα λευκοκύτταρα, τα λεμφοκύτταρα και ταενδοθηλιακά κύτταρα.Τα μιτοχόνδρια διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην εξέλιξη των βλαβών του συνδρόμου ισχαιμίας – επαναιμάτωσης μέσω τηςαναστολής του μεταβολισμού τους, της παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου, της μεταβολής της διαπερατότητάς των καιτης διαίρεσης και σύντηξής τους.Kamparoudi P., Surg Chron 2019:194-216.195Οι ανεπιθύμητες επιδράσεις του συνδρόμου ισχαιμίας - επαναιμάτωσης δεν περιορίζονται απαραίτητα μόνο στονσυγκεκριμένο ιστό που υφίσταται την αρχική ισχαιμία. Συχνά ανάλογα και με τον χρόνο και τον βαθμό ισχαιμίας, κατά τηνεπαναιμάτωση προκαλείται σοβαρή βλάβη απομακρυσμένων οργάνων. Οι πνεύμονες είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι, ιδιαίτερα μετάαπό ισχαιμία - επαναιμάτωση του εντέρου ή/και του ήπατος και ένα από τα πρώτα κλινικά συμπτώματα που προηγούνται τωνεκδηλώσεων της ανεπάρκειας άλλων οργάνων είναι η αναπνευστική δυσλειτουργία. Οι ιστοπαθολογικές βλάβεςχαρακτηρίζονται από αιμορραγική πλήρωση των κυψελίδων και ίνωση των μεσοκυψελιδικών και μεσολοβιδιακώνδιαφραγμάτων, υπεραιμία των μικρών πνευμονικών αγγείων, ανεύρεση ινικής, ερυθρών και μακροφάγων με κοκκίααιμοσιδηρίνης στον αυλό των 2ας τάξεως βρόγχων, υπερπλασία των ενδοθηλιακών κυττάρων και στένωση του αυλού τωνκυψελιδικών τριχοειδών, αυξημένο αριθμό πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ και πάχυνση του βασικού υμένα του κυψελιδικούεπιθηλίου. Οι μηχανισμοί που οδηγούν στην ανεπάρκεια πολλών οργάνων είναι ίδιοι με αυτούς που εμπλέκονται στην τοπικήδυσλειτουργία οργάνων συνεπεία ισχαιμίας – επαναιμάτωσης.Αν και πολλές θεραπευτικές στρατηγικές έχει βρεθεί να είναι αποτελεσματικές σε πειραματικό επίπεδο, η ίδιααποτελεσματικότητα δεν έγινε δυνατό να μεταφερθεί και στην κλινική πράξη. Ως εκ τούτου η έγκαιρη επαναιμάτωση τηςισχαιμικής περιοχής συνεχίζει να παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος μιας επιτυχημένης κλινικής αντιμετώπισης

Introduction. Necrotizing fasciitis (NF) is a rare but potentially fatal infection involving the subcutaneous tissue and fascia. The infection progresses rapidly, and septic shock may ensue; hence, the mortality rate is high. The disease usually concerns lower limb, while the upper limb necrotizing fasciitis comprises only 6 to 10.1% of all cases.Case Presentation. We report a rare case of successful treatment of a delayed-diagnosed thigh necrotizing fasciitis in an immunocompromised, injection drug user (IDU) male patient using the negative pressure wound therapy (NPWT) system. The cause of this NF was a gram-negative pathogen making the case even more rare. The NPWT in our case was used after debridement in an intubated patient, who was hospitalized in the intensive care unit (ICU) due to septic shock and respiratory failure. To best of our knowledge there isn’t any report in current literature with successful treatment of delayed diagnosed Ps. Aeruginosa NF with the NPWT in a patient already in sepsis and hospitalized in ICU.Conclusion. Surgeons of all subspecialties should be informed about the efficacy of NPWT after debridement in difficult cases of NF, especially in borderline patients hospitalized in ICUs. Extensive debridement produces large areas that need covering. Negative pressure therapy with a continuous pressure of 40 -100 mmHg is useful alternative for wound coverage, which encourages granulation before skin grafting

Aortocaval fistula is a rare complication of ruptured abdominal aorta aneurysm (AAA). it accounts for 3-6% of all ruptured cases. TheAbdominal Aortic Aneurysm usually ruptures to the retroperitoneum space or peritoneal cavity; rarely do they rupture into theinferior vena cava forming an aortocaval fistula.Herein, we present a man with aortocaval fistula presented with an atypical presentation and hypotension. Computed tomographyangiogram of abdominal aorta revealed an abdominal aortic aneurysm communicating to adjacent inferior vena cava forming anaortocaval fistula. Early surgical repair of the fistula and aortic aneurysm repair with bifurcated graft was performed successfully.Early diagnosis and surgical repair of aortocaval fistula is the key to good long-term outcome. However, its diagnosis may be difficultto establish, as its presentation can be rather vague

Agenesis of the gallbladder is a well described anatomical variant of the biliary tract, which is most commonly diagnosed in apatient presenting with biliary colic type symptoms. It is a rare condition; hence it is not often thought of as a possible cause forthese symptoms. Not infrequently, patients undergo unnecessary investigations and surgeries under the presumed diagnosis ofcholecystitis. In this case, a 90 years old lady presents to the emergency department with right upper quadrant pain, and a vaguehistory of possible cholecystectomy. Subsequent investigation reveals an absence of the gallbladder, with pain likely being theresult of de novo common bile duct stone formation. This case is complicated by her background of cognitive impairment, wherean inaccurate history effectively ruled out the true diagnosis. Despite being rare, gallbladder agenesis should be considered inany patient presenting with biliary colic type symptoms with inconclusive ultrasonography results, and can ultimately bediagnosed with magnetic resonance imaging. The extra time needed to take a thorough clerking, including a collateral history,from a cognitively impaired patient should also be reiterated

The indications for stent insertion have increased during the last years. Thus the complications of stents become more frequentthan before. We present a case of forgotten DJ stent which became encrusted.Our patient is an 84 years old Chinese lady, who is bedbound due to stroke. She has history of left ureteric stone with lithotripsydone three years ago. Subsequently, long term DJ stent was inserted with plan of yearly change. She defaulted her appointmentfor DJ stent change. When presented to our outpatient clinic after one year, she was noted to have bilateral nephrolithiasis andbladder stone in Computed Tomography ureterography (CTU). Preoperative X-ray of urinary tract showed stone at distal end ofDJ stent. Cystoscopy was done, noted stone measuring 6 cm in longest diameter, buried at distal end of left DJ stent. The stonewas blasted using lithotripter and a new stent was inserted. The DJ stent was removed intact . Patient was discharged with planto repeat CTU after three months.Encrustation is a complication of forgotten DJ stent. The treatment depends on severity of the encrustation. Long term DJ stentpredisposed this patient for encrustation. This patient has grade II stent encrustation according to the FECal grading system andcystolitholapexy is the recommended treatment. However, the best treatment is prevention. Patients with recurrent encrustedstent should have their stents changed earlier. They should be educated on the complications of forgotten stent. Stent registrycan track and remind clinicians about stents that are overdue for removal. Degradable stents and novel stent coatings can be usedas a way to prevent stent encrustation

Primary leiomyosarcoma of inferior vena cava is a rare retroperitoneal solid tumor. This type of tumor is more often seen in olderwomen. Herein, we present a 50 years old gentleman who was incidentally found to have a large mass in abdomen via ultrasoundwhile he was being investigated for non-specific abdominal discomfort. Computed tomography (CT) scan revealed a retroperitonealtumour which was arising from the Inferior Vena Cava (IVC) and the tumour was successfully excised via open surgery. Thehistopathology examination revealed the 10x10x8 cm mass to be grade 1 leiomyosarcoma. The clinical course and intraoperativefinding of this man with a rare malignant IVC tumor are reported

Cholangiocarcinoma is the second most common primary malignant tumour of the hepatobiliary system after hepatocellularcarcinoma. There is a wide spectrum of benign and malignant condition of biliary system that can masquerade ascholangiocarcinoma. This heterogeneity of the disease leading to the difficulty in diagnosis and management of the patient. In mostof the cases, definitive diagnosis of cholangiocarcinoma established only with histopathological examination of the biopsy orresected specimen.We reported a case of a lady presented as obstructive jaundice with cholangitis and was diagnosed with intrahepaticcholangiocarcinoma on imaging. She underwent extended right hepatectomy with hepaticojejunostomy. Histopathologicalexamination of the resected specimen surprisingly revealed no malignancy. However, there are chronic cholecystitis changes andmultiple dilated ducts with lymphoid aggregates scattered through the liver parenchyma that consistent with changes ininflammatory pseudotumours.Understanding the wide spectrum of pathological and radiological interpretation of hepatobiliary lesion that can mimics thecholangiocarcinoma will help in identify patients who may be deferred from morbidity of surgical interventions